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联系方式

申请休学原因（可另附材料）

申请人签字：

                                   年      月      日

家长或监护人意见

签字：  

年     月     日

学院意见        

负责人签字：

                                    年     月     日

校医院意见

负责人签字：

                                    年     月     日

学工部（处）意       见

负责人签字：

                                   年     月     日