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宿舍楼栋及寝室号

是否退宿

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项 目

项目负责部门

申请保留学籍起止时间

申请保留学籍原因（附材料）

申请人签字：

年      月      日

家长或监护人意见

                 签字：

年     月     日

学院意见        

                                  负责人签字：

  年     月     日

学工部（处）意       见

负责人签字：

年     月     日